Händelseanalys - KB1993289
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Feldoserad strålbehandling |
Sökord | cancer, metastas, strålbehandling |
Händelsedatum | 2021-07 |
Startdatum för analys | 2021-10-11 |
Uppdragsdatum | 2021-10-07 |
Typ av avvikelse | Tillbud |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | Strålsäkerhetsmyndigheten |
Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Onkologi |
Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
Involverad typ av utrustning | Radioterapiutrustning, Medicinteknisk programvara |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Man |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Omgivning & organisation / Brister i förberedelse av patient, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Fysiska förändringar av miljön, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-11-01 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Tydlig händelsekedja och rapport. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-11-08 07:54 Uppdaterad: -