Händelseanalys - KB1984409
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Bilaga 10 Checklista spolrutiner | |
| Bilaga | Bilaga 6B Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni | |
| Bilaga | Bilaga 6A Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni | |
| Bilaga | Bilaga 9 | |
| Bilaga | Bilaga 8 | |
| Bilaga | Bilaga 7 | |
| Bilaga | Bilaga 5 | |
| Bilaga | Bilaga 4 | |
| Bilaga | Bilaga 3 | |
| Bilaga | Bilaga 2 | |
| Bilaga | Bilaga 1 |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient smittas med legionella på vårdavdelning och avlider. |
| Sökord | legionella, avlider, smitta |
| Händelsedatum | 2017-09 |
| Startdatum för analys | 2017-10-27 |
| Uppdragsdatum | 2017-10-23 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | Smittskydd |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 03. Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet (D50-D89) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Utbildning & kompetens / Brister i behandling |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-01-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | 2019-07-19 15:51 |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | En väl genomförd händelseanalys som involverat flera verksamheter. Flera åtgärder vidtogs redan innan analysen påbörjades. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-11-28 12:25 Uppdaterad: 2019-07-19 15:51