Händelseanalys - KB1984409

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Bilaga 10 Checklista spolrutiner Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 6B Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 6A Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 9 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 8 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 7 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 5 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 4 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 3 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 2 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Bilaga 1 Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikPatient smittas med legionella på vårdavdelning och avlider.
Sökordlegionella, avlider, smitta
Händelsedatum2017-09
Startdatum för analys2017-10-27
Uppdragsdatum2017-10-23
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheterSmittskydd
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp03. Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet (D50-D89)
KönMan
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Utbildning & kompetens / Brister i behandling
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-01-31
Beslutade åtgärder är uppföljda2019-07-19 15:51
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerEn väl genomförd händelseanalys som involverat flera verksamheter. Flera åtgärder vidtogs redan innan analysen påbörjades.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-11-28 12:25     Uppdaterad: 2019-07-19 15:51