Händelseanalys - KB1934792
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Brister i informationsöverföring gällande patient med allvarlig ögonåkomma |
| Sökord | amotio, ögonsjukvård, ögonakuten, kommunikation |
| Händelsedatum | 2019-11 |
| Startdatum för analys | 2021-02-04 |
| Uppdragsdatum | 2021-02-04 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ögonsjukdomar |
| Typ av konsekvens | Påverkan på öga |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
| Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 07. Sjukdomar i ögat och närliggande organ (H00-H59) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Minskning/eliminering av störningsmoment, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-09-28 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-05-19 10:11 Uppdaterad: -