Händelseanalys - KB1796021
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Felaktiga röntgensvar som leder till fördröjd diagnos och behandling |
Sökord | felaktig, röntgensvar, fördröjd, diagnos, behandling |
Händelsedatum | 2018-04 |
Startdatum för analys | 2018-05-02 |
Uppdragsdatum | 2018-04-25 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter |
Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
Typ av plats | Behandlingsrum/Undersökningsrum |
Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
Typ av åtgärder | Utbildning, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-12-31 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Handlingsplan finns i separat dokument där det finns beskrivit hur åtgärderna ska följas upp |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-09-24 14:20 Uppdaterad: -