Details

Händelseanalys - KB1796021

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFelaktiga röntgensvar som leder till fördröjd diagnos och behandling
Sökordfelaktig, röntgensvar, fördröjd, diagnos, behandling
Händelsedatum2018-04
Startdatum för analys2018-05-02
Uppdragsdatum2018-04-25
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessUndersökning/utredning
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningRöntgenutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet
Typ av åtgärderUtbildning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-12-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerHandlingsplan finns i separat dokument där det finns beskrivit hur åtgärderna ska följas upp
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-09-24 14:20           Uppdaterad: -