Details

Händelseanalys - KB1610991

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikHjärtstopp
Sökordhjärtflimmer, KOL, Betablockerare, hypoxi
Händelsedatum2019-10
Startdatum för analys2020-01-17
Uppdragsdatum2019-12-19
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenInvärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Lungsjukdomar
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
KönKvinna
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning
Typ av åtgärderUtbildning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2021-06-30
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-08-26 11:15           Uppdaterad: -