Händelseanalys - KB1609422

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Förlängd provsvarstid och fördröjd diagnos vid cancer i hårda gommen.
Sökord	mucoepidermoid, cancer, käkkirurgi, patologi, provsvar
Händelsedatum	2017-11
Startdatum för analys	2018-04-18
Uppdragsdatum	2018-04-17
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Ej anmäld
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk patologi, Odontologiska specialistområden / Käkkirurgi
Typ av konsekvens	Psykisk påverkan
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Måttlig
Dödsfall	Nej
Typ av arbetsprocess	Diagnostik
Typ av plats	Mottagning
Involverad typ av utrustning	Ingen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	02. Tumörer (C00-D48)
Kön	Kvinna
Ålder	50-64 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden

Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens

Typ av åtgärder

Förändring av rutin eller ny rutin, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Ny eller utveckling av IT-utrustning

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	2021-03-31
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	9-12
Granskarens kommentarer	-
Faktainnehåll granskad	Ja
Metodik granskad	Ja

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2020-12-23 11:55 Uppdaterad: -