Händelseanalys - KB1440933

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFördröjd intubation på grund av extremt hög belastning
Sökordintoxikation, vårdplatsbrist, intensivvårdsplats, intubation, asystoli
Händelsedatum2018-05
Startdatum för analys2018-06-20
Uppdragsdatum2018-06-08
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningAnestesiutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98)
KönMan
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-07-08 13:53     Uppdaterad: -