Details

Händelseanalys - KB1440933

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFördröjd intubation på grund av extremt hög belastning
Sökordintoxikation, vårdplatsbrist, intensivvårdsplats, intubation, asystoli
Händelsedatum2018-05
Startdatum för analys2018-06-20
Uppdragsdatum2018-06-08
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningAnestesiutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98)
KönMan
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Avsaknad/brist på vårdplats, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-07-08 13:53           Uppdaterad: -