Händelseanalys - KB1430257

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Sent utförd MR-Synfältsbortfall
Sökord	MR, Försening
Händelsedatum	2016-07
Startdatum för analys	2017-04-21
Uppdragsdatum	2017-01-30
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Lex Maria
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin / Neuroradiologi
Typ av konsekvens	Påverkan på öga
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Betydande
Dödsfall	Nej
Typ av arbetsprocess	Diagnostik
Typ av plats	Ej tillämpbart
Involverad typ av utrustning	Medicinteknisk programvara, MR utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	02. Tumörer (C00-D48)
Kön	Man
Ålder	50-64 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden	Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet
Typ av åtgärder	Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	-
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	13-14
Granskarens kommentarer	.
Faktainnehåll granskad	Ja
Metodik granskad	Ja

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2018-01-10 10:54 Uppdaterad: 2018-09-14 11:58