Händelseanalys - KB130659
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Bilaga 3 Rutin skalltrauma (akutmottagning) | |
| Bilaga | Bilaga 2 RETTS ESS 130, version 2018 |
| Händelsen |
| Rubrik | Skalltrauma barn |
| Sökord | Akutmottagning, Hjärnblödning, Kirurgi, Observation, Övervakning |
| Händelsedatum | 2018-11 |
| Startdatum för analys | 2019-03-04 |
| Uppdragsdatum | 2019-03-01 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin, Neurospecialiteter / Neurokirurgi, Prehospital vård och omsorg, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Barn- och ungdomskirurgi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98) |
| Kön | Man |
| Ålder | 1-6 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Händelsekedjan är tydligt beskriven. Orsakskedjan skulle kunna vara fylligare. BO väldefinierade och flera effektiva åtgärdsförslag. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-08-20 08:23 Uppdaterad: -