Händelseanalys - KB1171427
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Försenad handläggning av barn med transposition |
| Sökord | Transposition, Försenad, Handläggning, diagnostik |
| Händelsedatum | 2017-12 |
| Startdatum för analys | 2017-12-14 |
| Uppdragsdatum | 2017-12-14 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Hur uppföljning av åtgärder ska göras finns i handlingsplan och i uppdragsgivarens kommentarer. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-05-14 14:35 Uppdaterad: 2018-08-31 12:17