Händelseanalys - KB1011280
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Extravasal infusion på prematurt barn |
Sökord | Hudnekros, Infusion, extravasal, neonatal |
Händelsedatum | 2021-04 |
Startdatum för analys | 2021-05-07 |
Uppdragsdatum | 2021-05-03 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Infusionspump, Ven- eller artärkateter |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 12. Hudens och underhudens sjukdomar (L00-L99) |
Kön | Man |
Ålder | <1 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Visuella eller andra varningssignaler, Minskning/eliminering av störningsmoment |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | endast vårdskadekostnader som inte är beräknade. Annars innehåller analysen allt man kan önska sig med tydliga åtgärder och tydligt systemperspektiv. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-09-20 08:16 Uppdaterad: -